L’antinfiammatorio Ketorolac non deve essere usato nel trattamento del dolore lieve e cronico


Il Ketorolac trometamolo appartiene alla classe dei farmaci antinfiammatori non steroidei ( FANS ).
È in commercio in Italia dal 1991 (Lixidol, Tora-Dol; negli Usa: Toradol ) e il suo profilo di sicurezza è da diversi anni attentamente monitorato a seguito di numerose segnalazioni di reazioni avverse gravi e in alcuni casi fatali, soprattutto a carico dell’apparato gastrointestinale.

Già nel 2002, a seguito di una rivalutazione del rapporto beneficio/rischio di Ketorolac, dalla quale è emersa una sua maggiore gastrolesività rispetto agli altri FANS, specialmente nell’uso cronico, il Ministero della Salute aveva deciso di limitare le indicazioni terapeutiche al trattamento a breve termine del dolore acuto post-operatorio di grado moderato-grave e al trattamento del dolore da colica renale.
Il regime di fornitura dei medicinali contenenti Ketorolac è stato pertanto modificato da ricetta ripetibile ( RR ) a ricetta non ripetibile ( RNR ).

Le più recenti evidenze epidemiologiche associano Ketorolac ad un aumentato rischio di tossicità gastrointestinale, rispetto agli altri FANS e la maggior parte di queste evidenze è emersa soprattutto nei Paesi dove c’è un forte uso off-label.

Sulla base di tali evidenze il PhVWP ( Pharmacovigilance Working Party ) ha concluso che il rapporto beneficio/rischio è positivo solo per l’uso a breve termine/acuto nelle indicazioni terapeutiche autorizzate ( dolore post-opera-torio e colica renale ) raccomandando che il trattamento sia iniziato solo in ospedale.
Sono state anche apportate delle modifiche al Riassunto delle Caratteristiche dei Prodotto ( RCP ) dei medicinali contenenti Ketorolac per rinforzare gli aspetti relativi alla sicurezza gastrointestinale.
In Italia, ai medici è stata inviata una Dear Doctor Letter, per sottolineare che:

• l’uso del Ketorolac non è indicato per il trattamento del dolore oncologico, in quello cronico o lieve;

• la forma iniettiva del farmaco è indicata soltanto per il trattamento a breve termine ( massimo 2 giorni ) del dolore acuto post-operatorio di grado moderato-grave o del dolore da coliche renali; quale complemento ad un analgesico oppiaceo nei casi di chirurgia maggiore o di dolore molto intenso;

• la forma orale è indicata soltanto per il trattamento a breve termine ( massimo 5 giorni ) del dolore acuto post-operatorio di grado moderato;

• Ketorolac può essere associato a un alto rischio di grave tossicità gastrointestinale, rispetto agli altri FANS, soprattutto se usato al di fuori delle indicazioni autorizzate e/o per periodi prolungati;

• Ketorolac non deve essere usato contemporaneamente ad altri FANS;

• per non pregiudicare la sicurezza dei pazienti è importante attenersi alle indicazioni terapeutiche autorizzate.

La dose somministrata di Ketorolac deve essere la più bassa dose efficace in relazione alla severità del dolore e alla risposta del paziente.
La dose raccomandata per os negli adulti è di 10 mg ( pari ad 1 compressa rivestita con film o a 10 gocce di soluzione ), ogni 4-6 ore fino ad un massimo di 40 mg/die.
Nel giorno di passaggio dalla terapia parenterale a quella orale, non deve essere superata la dose totale giornaliera di 90 mg, ricordando che la dose orale massima non deve superare i 40 mg.
La dose deve essere adeguatamente ridotta nei soggetti con peso inferiore a 50 kg.
Nel paziente anziano la posologia deve essere attentamente stabilita dal medico, che dovrà valutare un'eventuale riduzione dei dosaggi sopraindicati.
La formulazione gocce orali è particolarmente indicata nei pazienti con difficoltà di deglutizione.
La sicurezza e l’efficacia nei bambini non è stata stabilita. L’uso del farmaco è pertanto controindicato al di sotto di 16 anni.

Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso

Prima di iniziare la terapia con Ketorolac occorre accertarsi che il paziente non abbia avuto in precedenza reazioni di ipersensibilità verso lo stesso Ketorolac, l’Acido Acetilsalicilico ( Aspirina ) e/o altri farmaci antinfiammatori non steroidei.

Nei pazienti anziani o debilitati occorre particolare cautela, poiché l'incidenza di alcuni degli effetti indesiderati può essere più alta rispetto ai pazienti più giovani. Nei soggetti anziani inoltre si può verificare un aumento dell’emivita di eliminazione del farmaco e una contemporanea riduzione della clearance. Pertanto, oltre ad una riduzione della dose complessiva, può essere opportuno un più lungo intervallo tra le dosi.

Ketorolac può causare irritazione gastrointestinale, ulcera e sanguinamento nei pazienti con o senza pregressa storia di patologia gastrointestinale. Pazienti con affezioni infiammatorie del tratto gastrointestinale, in atto o pregresse, dovrebbero effettuare il trattamento solo sotto stretto controllo medico. L’incidenza di questi effetti aumenta con la dose e la durata del trattamento.

Per l'interazione con il metabolismo dell'acido arachidonico, l’antinfiammatorio può determinare, negli asmatici e nei soggetti predisposti, crisi di broncospasmo ed eventualmente altri fenomeni pseudo-allergici o shock.

Il Ketorolac al pari di altri farmaci antinfiammatori non steroidei, inibisce la sintesi delle prostaglandine, potendo causare nefrotossicità, incluse glomerulonefriti, nefriti interstiziali, necrosi papillare, sindrome nefrosica e insufficienza renale acuta.
Pertanto l’impiego del Ketorolac richiede particolari precauzioni o se ne impone l'esclusione dall'uso allorché nel paziente siano presenti le seguenti condizioni: stati di ipoperfusione del rene, malattie renali, cirrosi epatica o epatiti gravi.

Poiché il Ketorolac ed i suoi metabolici sono escreti principalmente dal rene, durante il trattamento con il farmaco si dovrebbe usare cautela nei pazienti con ridotta funzionalità renale. In particolare, è controindicato l'uso di Ketorolac nei pazienti con valori di creatinina sierica superiori a 1,8 mg/dl.
Il farmaco è controindicato in terapia diuretica intensiva.

A causa del potenziale effetto di ritenzione idrica, Ketorolac dovrebbe essere somministrato con cautela nei pazienti con scompenso cardiaco, ipertensione e patologie simili.

Durante il trattamento con Ketorolac sono state raramente notate lievi variazioni dei test di funzione epatica, comunque senza rilevanza clinica. Viene consigliato tuttavia di monitorare la funzione epatica nei pazienti nei quali questa era precedentemente compromessa, e di sospendere il trattamento con Ketorolac qualora si manifestassero evidenze di grave compromissione epatica.

Ketorolac inibisce la funzionalità piastrinica e potrebbe, pertanto, prolungare il tempo di sanguinamento.
Ketorolac non deve essere somministrato a pazienti con disordini della coagulazione o a pazienti in trattamento con farmaci che interferiscono con l'emostasi, ivi compresa l’Eparina a basse dosi ( 2500-5000 U.I. ) somministrata a scopo profilattico. ( Xagena2007 )

Fonte: 1) Bollettino di Informazione sui Farmaci, 2007; 2) Scheda tecnica Tora-Dol, 2007


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